姓名 内容:
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aa |
配偶 内容:
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年龄 内容:
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身高 内容:
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体重 内容:
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职业 内容:
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aaa |
家庭地址 内容:
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手机号 内容:
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配偶手机号 内容:
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aa |
已有几胎 内容:
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1 |
末次月经 内容:
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aa |
产检次数 内容:
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无,1,2,超过2次 |
上次产检 内容:
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aa |
以往疾病史 内容:
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aa |
以往过敏史 内容:
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aa |
1、您目前的生活或者工作中会感觉压力吗 内容:
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A |
2、您近一年吸烟吗 内容:
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A |
3、您近3个月饮酒吗? 内容:
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A |
4、您的月经正常吗?(可多 内容:
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B |
5、您来月经会有不适反应吗? 内容:
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A |
6、您的性生活频率怎么样 内容:
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7、您使用体外射精、避孕药、危险期避孕套吗 内容:
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A |
8、您有没有过人工流产病史(包括药流) 内容:
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A |
9、您有过自然流产史或胎停育病史吗 内容:
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A |
10、您感染过宫颈炎、阴道炎或盆腔炎吗 内容:
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A |
11、您的家族有过不孕、自然流产或胎儿畸形、智力低下的例子吗 内容:
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A |
12、您经常做体检吗? 内容:
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13、您与丈夫关注补充叶酸吗 内容:
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14、您备孕期间饮食健康吗 内容:
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以下1-18问题是与妊娠相关的影响因素,为多选题,请在相关的项目前划 内容:
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