玛丽妇产医院开展病历书写规范业务学习活动
来源:南京玛丽妇产医院作者：张家绪
３月２７日下午４点，南京玛丽妇产医院在会议室开展了定期业务培训。这次的主题是“病历书写规范”，各科室医生近三十人参加了学习。
首先是病历书写的基本要求，内容要客观、真实，用中文以及标准医学术语书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。其次是病历具体内容的书写要求和注意点，包括入院记录、现病史、既往史、初步诊断、诊疗知情同意书、手术记录、专科记录、医嘱等等四十余项。最后各科室负责人还详细讲解了住院病历首页的填写要求以及打印电子病历的要求。
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